持卡人姓名

Name

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統 編

信用卡有效期限

Expired Date

  月       年            

填單日期

      年      月      日

信 用 卡 別

Card

□ VISA   □ MASTER

消 費 金 額

Total Amount

台幣

信 用 卡號

Credit Card NO.

＿＿＿＿－＿＿＿＿－＿＿＿＿－＿＿＿＿末三碼＿＿＿

身分證字號

ID NO.

出 生 日 期

Birthday

   年     月      日

住　　　址

Address

聯 絡 電 話

TEL

日

夜

持卡人簽名Signature 　　　　　　　　　                                     　（與卡片上簽名相同）

以下資料由  俋華旅行社從業人員填寫

商 店 代 號

0008-1287-0100-092

刷卡日期

年      月      日

承辦人員

方淑真

代轉號碼

以下資料由  信用卡公司  簽注與授權      0800-567-568

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